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L'angolo del medico

Il caso Del Potro: una super-analisi clinica e biomeccanica (1)

Mentre il campione argentino può concentrarsi su un prossimo rientro, sfruttando lo stop forzato del circuito: vi proponiamo un lungo studio ‘a puntate’ del docente di scienze motorie Rodolfo Lisi e dell’esperto di biomeccanica argentino Alex Heavey riguardo alla serie di infortuni che hanno colpito la Torre di Tandill e in particolare il suo polso sinistro

di | 21 marzo 2020

Juan Martin Del Potro, uno dei più amati tennisti della sua generazione. Ma anche uno dei più sfortunati, uno che in questa fase sta provando a rientrare dall'ennesimo guaio fisico sfruttando anche questo congelamento del calendario dovuto all'emergenza globale legata a Covid-19. Ma com'è possibile che l'argentino sia stato così flagellato dai crack ripetuti? E, soprattutto, come mai ha sofferto così tanto al polso sinistro? Cominciamo a spiegarlo qui, ma la vicenda è complessa e servirà più di un articolo per far emergere tutti i dettagli.

Cominciamo col dire che un tennista adeguatamente preparato è raramente predisposto a una patologia infiammatoria degenerativa del carpo in quanto nel corretto gesto atletico il sistema polso-mano si trova su un unico asse con l’avambraccio. Tutto ciò, naturalmente, è superato in un evento traumatico ove il tennista cade appoggiando violentemente il palmo al terreno iperestendendo il polso. E lo stesso discorso vale per una caduta su polso flesso.

È doveroso ricordare come nelle cadute sulla mano posta o meno a difesa (avambraccio pronato, mano aperta, polso in iperestensione) o, più di rado, sul dorso del polso, quando l’avambraccio rimane sotto il corpo nella caduta (in tal caso solitamente l’avambraccio è supinato ed il polso flesso), la presenza della racchetta costituisce un problema poiché mette in pericolo le prominenze ossee palmari (tubercolo scafoideo, uncino dell’uncinato, pisiforme).

Nel tennista, comunque, possono verificarsi (sempre per il più volte citato meccanismo di pronosupinazione, come accade nel passaggio dal diritto al rovescio e viceversa, o nella chiusura del servizio) fenomeni tenosinovitici per lo più inserzionali del flessore ulnare del carpo e del suo antagonista, l’estensore ulnare del carpo. La causa principale è la modificazione nella esecuzione del gesto tecnico, in cui l’impatto della palla con il busto in posizione frontale e in flessione ulnare del polso (soprattutto nel diritto), causa una riduzione dello spazio ulno-carpico e un impingement tra la porzione articolare tra il radio e l’ulna.

 

Ovviamente, il quadro clinico dipende anche dall’intensità del gioco dell’atleta, sia in termini di tempo impegnato, sia dalla forza impressa durante l’esecuzione del colpo. La sollecitazione funzionale a tale livello, che si viene a creare sulle strutture muscolo-tendinee ma soprattutto articolari, si riscontra frequentemente in quei tennisti, proprio come l’argentino Juan Martin Del Potro, che impattano la palla con il polso anteriore al tronco e in eccessiva pronazione del polso alla fine del movimento, come si evince in Fig. 1A: il polso sinistro (arto non dominante) è in estensione mentre il destro (arto dominante) in flessione ulnare. La leva dell’arto superiore (destro e sinistro) è spezzata ed il polso esposto a danni: sia nel versante ulnare (compressione ed impatto fra ulna e semilunare e piramidale) sia nel versante radiale (distrazione  del legamento stiloideo radiale e dell’estensore breve ed abduttore lungo del pollice).
In Fig. 1B, invece, è illustrata la posizione ideale (forse biomeccanicamente meno vantaggiosa ma sicuramente più sicura della precedente). Il tennista, in estrema sintesi, mantiene i segmenti avambraccio-polso in linea: trattasi di una scelta meccanicamente corretta. In questo modo, flessori, estensori, abduttori e adduttori sono in una situazione di equilibrio per eseguire l’azione. Come vedremo più avanti, tale impostazione tecnica verrà caldeggiata dal team di Del Potro proprio per fronteggiare eventuali recidive.

Del Potro, dunque, utilizzando la prima modalità esecutiva si è ritrovato sotto i ferri per ben quattro volte. L’intervento chirurgico ha interessato l’arto destro (1 volta) e l’arto sinistro (3 volte). Nell’arto dominante sofferente (Delpo è un destrimane), la cui unica operazione risale al 2010, la diagnosi certificava una lesione del muscolo estensore ulnare del carpo (ECU). Trattasi di un muscolo posteriore superficiale dell’avambraccio, innervato dal nervo radiale che, contraendosi, estende e adduce la mano e contribuisce anche alla stabilità mediale del polso. Si trova medialmente al muscolo estensore proprio del mignolo (Fig. 2).

Origina dall’epicondilo, dal legamento collaterale radiale dell’articolazione del gomito, dalla fascia antibrachiale, dai setti intermuscolari contigui e dal margine posteriore dell’ulna. Il muscolo si porta in basso e medialmente, coperto dalla fascia antibrachiale; nel terzo inferiore dell’avambraccio continua in un tendine il quale, dopo essere passato nel VI compartimento del legamento dorsale del carpo (si identificano sei canali osteofibrosi il cui tetto è rappresentato dal retinacolo degli estensori dove i tendini estensori sono contenuti e stabilizzati e  sono indicati in maniera progressiva con i numeri romani procedendo dal lato radiale a quello ulnare), s’inserisce sulla parte interna della base del 5° metacarpo.

Insieme all’estensore del V dito (V compartimento dorsale) partecipa alla formazione del complesso della fibrocartilagine triangolare e contribuisce a stabilizzare l’articolazione radio-ulnare distale.

L’ECU fornisce un contributo variabile alla flesso-estensione del polso in relazione alla posizione dell’avambraccio. In supinazione completa, il tendine dell’ECU si trova in posizione dorsale rispetto all’asse di flesso-estensione, resultando in un maggiore contributo all’estensione del polso. Con l’avambraccio supinato, il tendine dell’ECU si trova in posizione più palmare ed ulnare, diminuendo il suo contributo all’estensione del polso.

DEL POTRO, IL GIGANTE DI VETRO - FOTO

Questa variazione nella posizione dell’ECU non soltanto impatta sulla sua funzione, ma anche sulla sua relativa stabilità. In pronazione completa il tendine dell’ECU tendon esce dal polso in linea retta. Durante la supinazione, il tendine esce dal VI compartimento con un angolo all’incirca di 30°. La tensione sul retinacolo e sulla guaina tendinea è di consequenza maggiore durante le attività che prevedono la supinazione specialmente quando è combinata con la flessione e la deviazione ulnare del polso (Campbell et al., 2013).

Le tendiniti dell’estensore ulnare del carpo sono legate a meccanismi microtraumatici ed in genere hanno la caratteristica di una tenosinovite ipertrofico-essudativa. Infatti, vista la presenza di una guaina sinoviale, non sono presenti marcati fenomeni di iperplasia fibrosa, come invece accade nelle tenosinoviti stenosanti. Queste forme patologiche non hanno sempre una chiara patogenesi meccanica e anche il substrato istopatologico non è spesso nettamente definito.

Esse infatti si manifestano molto spesso con una impronta essudativa sierosa, ma pure frequenti sono i casi con essudazione fibrinosa e notevole iperplasia sinoviale. In ogni caso, le tenosinoviti ipetrofico-essudative presentano un maggiore carattere di acuzie rispetto a quelle stenosanti. Dal punto di vista clinico la sintomatologia si caratterizza per la presenza di dolore ed in alcuni casi di una tumefazione dolorosa in corrispondenza del versante ulnare del carpo (testa dell’ulna). Il dolore è esacerbato dalla supinazione isometrica forzata.

Un’altra lesione a carico di questo tendine in atleti, quali gli stessi tennisti sottoposti a rotazioni forzate del polso, è la sublussazione (Stathopoulos et al., 2016). La lussazione avviene con la supinazione dell’avambraccio quale risultato di una lesione della guaina osteofibrosa che accompagna il tendine e che è parte del VI compartimento del retinacolo degli estensori che lo ancora all’ulna. La sintomatologia è caratterizzata da dolore e sensazione di scatto in corrispondenza del versante ulnare del polso (Montalvan et al., 2006).

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